Negativa de Medicamento de Alto Custo

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Para quem enfrenta uma doença grave, cada dia é uma batalha silenciosa. O acesso a um medicamento essencial pode representar não apenas o controle da doença, mas também a chance real de continuar vivendo. No nosso escritório, entendemos que, em momentos assim, o tempo é o recurso mais valioso. Não lidamos apenas com processos judiciais, lidamos com vidas, histórias e famílias inteiras que não podem esperar. Quando um tratamento é negado por ser considerado “fora do rol” ou “não coberto”, sabemos que não é apenas um papel que está em jogo — é o futuro de uma pessoa. Por isso, nossa atuação é estratégica, técnica e imediata. Cada medida judicial que movemos é cuidadosamente fundamentada para garantir que o medicamento chegue ao paciente com a urgência que a situação exige. Essas terapias, muitas vezes de alto custo, não são luxo nem escolha: são a única alternativa médica para interromper a progressão da doença, aliviar sintomas e, em alguns casos, alcançar a cura. Infelizmente, negativas por parte de planos de saúde e até do próprio SUS ainda são realidade. E é justamente nesses momentos críticos que entramos em ação — com rapidez, precisão e resultados concretos.

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Compromisso com a urgência

A nossa prioridade é fazer com que o tratamento chegue até você no menor tempo possível, evitando agravamentos e garantindo que seu direito fundamental à saúde seja respeitado.

Medicações frequentemente negadas por operadoras

Abaixo estão fármacos que, mesmo com indicação médica, costumam ter a cobertura recusada. Havendo prescrição e urgência, é possível buscar liberação imediata por via judicial.

Observação: relação exemplificativa. Outras medicações também vêm sendo garantidas judicialmente conforme a evolução científica.

Decisões favoráveis: quando a Justiça garante o tratamento

Tribunais brasileiros têm confirmado, de forma consistente, o direito de pacientes ao acesso imediato a medicações essenciais quando há prescrição médica, urgência e evidência científica. Em muitos casos, a negativa do plano é afastada judicialmente com tutela de urgência.

Súmula 102 do TJSP

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura com base em “natureza experimental” ou “ausência no rol da ANS”. (Aplicada amplamente em casos de medicamentos oncológicos e terapias avançadas.)

Fonte: Tribunal de Justiça de São Paulo (Súmula 102). :contentReference[oaicite:0]{index=0}

STJ: rol da ANS é “taxativo”, com exceções

O STJ firmou que o rol é taxativo em regra, mas admite cobertura excepcional quando houver indicação médica fundamentada, inexistência de substituto e evidência científica, entre outros critérios.

Fonte: STJ, EREsp 1.886.929/1.889.704 (Segunda Seção). :contentReference[oaicite:1]{index=1}

Atualizações da ANS reforçam cobertura

Inclusões e ajustes nas Diretrizes de Utilização (DUT) vêm ampliando tratamentos obrigatórios. Exemplo: o Osimertinib (câncer de pulmão) com indicação adjuvante passou a integrar o rol com DUT 64.

Fontes: RN 603/2024 (ANS) e documentos técnicos da ANS/DUT. :contentReference[oaicite:2]{index=2}

Quando a demanda é contra o SUS

Para fornecimento pelo SUS, o STF fixou critérios: imprescindibilidade clínica, ausência de alternativa, registro na Anvisa e outros requisitos. São parâmetros úteis em ações de alto custo no setor público.

Fontes: notícias e manuais oficiais sobre Tema 6 e Tema 1.234. :contentReference[oaicite:3]{index=3}

O que costuma sustentar a decisão favorável

  • Prescrição fundamentada (laudo, diretrizes clínicas, literatura recente) + urgência/risco de agravamento.
  • Inexistência de substituto terapêutico equivalente disponível no rol/na rede.
  • Evidência científica (estudos, diretrizes) e, quando aplicável, aderência à DUT aplicável.
  • Documentação completa (negativa formal da operadora, contrato, carteirinha, exames, histórico).
Exemplo prático:

O Osimertinib — terapia-alvo para câncer de pulmão — teve cobertura ampliada no Rol da ANS via RN 603/2024 e DUT 64. Muitos indeferimentos anteriores vêm sendo revertidos quando há indicação médica e enquadramento técnico. :contentReference[oaicite:4]{index=4}

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